18/11/24
A group of distinguished colleagues recently published a pectus care guideline: “The pectus care guidelines: best practice consensus guidelines from the joint specialist societies SCTS/MF/CWIG/BOA/BAPS for the treatment of patients with pectus abnormalities”.
This document, theoretically, is supported by 5 renowned specialist societies: Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland , @Chest Wall International Group, @British Orthopedic Association, @British Association of Pediatric Surgeons and “MF” (I was unable to identify which society it is).
Despite this apparatus, the “consensus” produced Recommendations that in my opinion are debatable, but one of them, in particular, worries me a lot: “For patients with pectus excavatum, the Nuss procedure and the Ravitch procedure have similar surgical risks and efficacy”! This is not true, but still the guideline has already 3650 visualizations in the journal website (on November 11th, 2024).
The reason why the guideline reached this statement that today is unsupported is explained in this Letter to the Editor that I wrote:
Is it the end of the minimally invasive repair of pectus excavatum?
But what worries me a lot is that to this day, except for my text, I have not seen any other attempt to undo this mistaken Recommendation. And this worries me for two main reasons:
a) from the patients’ point of view, repairing a pectus with Ravitch instead of MIRPE seems to me to be a loss for the patient;
b) and from the insurance companies’ point of view, if these companies decide to follow what the guideline propagates, that Ravitch and MIRPE have similar surgical risks and efficacy (!), I fear that they will choose to no longer reimburse MIRPE and will make Ravitch become the standard surgery for pectus again…
Our specialist societies have to act fast to avoid a huge setback!
13/10/24
Great news: our research project on the use of cryoanalgesia in cases of minimally invasive pectus excavatum repair (MIRPE) which will be developed at Instituto do Coração – InCor HCFMUSP has been approved by our IRB committee.
The use of cryo seems to be a good solution for analgesia in cases of MIRPE and the new probe of the device that will be used in the study, manufactured by METRUM CRYOFLEX seems to be well suited for this procedure, improving patient outcomes.
Many people collaborated to develop the study, it is impossible to mention everyone, but I have to especially thank Prof. Paulo Manuel Pêgo Fernandes, Head of Thoracic Surgery for his constant encouragement during this initial phase of the protocol. We would also like to thank Novelty Ortopedia Importadora e Distribuidora for the partnership that is making the project a reality.
We are excited to start the study!
15/04/24
Este é o título de uma publicação que saiu agora, em abril de 2024, do Departamento de Cirurgia Pediátrica de Tbilisi, Georgia-EUA. É peculiar porque embora o título anuncie avanços, a descrição da técnica de cirurgia minimamente invasiva para Pectus Excavatum (MIRPE), que eles utilizam atualmente não coincidem com o que tem sido pratica corrente em nosso meio.
Além de serem adeptos do uso de vacum bell, o grupo de Tbilisi não usa manobra de Crane, não usa estabilizadores nem pontes, fixa as barras com pontos de aço e não faz uso de duas ou mais barras na correção do pectus.
A meu ver, o único interesse nesse trabalho é constatar que, apesar da disseminação de informação científica que a internet proporciona, ainda assim existem dificuldades na incorporação de novas e mais seguras técnicas.
Você pode encontrar o abstract aqui: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38609123/
28/07/23
O surgimento de um novo material para ser utilizado no reparo minimamente invasivo do pectus tem provocado confusão com o material já existente em nosso meio. Entretanto, a diferença e as possibilidades com o novo material são substanciais. Nesse sentido, é importante destacar as principais características desse novo material.
Cenário
Desde que se iniciou o reparo minimamente invasivo do pectus excavatum (MIRPE) há 25 anos, o único material que os cirurgiões dispunham eram as barras metálicas importadas. Essas barras:
a) têm ranhuras nas extremidades e são de aço inox;
b) a fixação das barras é por meio de estabilizadores perpendiculares à barra;
c) essas barras foram desenvolvidas para serem usadas isoladamente. Nos casos que exigem usar mais do que uma, é necessário improvisar: as barras têm que ser amarradas com fios de aço.
O novo material
Produzido pela Traumec (Rio Claro, SP) é um conjunto de dispositivos implantáveis que foram desenvolvidos para serem utilizados no reparo minimamente invasivo do pectus excavatum (MIRPE) e do pectus carinatum (MIRPC).
A principal característica desse material é dispor de três sistemas diferentes para a estabilização das barras metálicas: estabilizadores, barras em sandwich e pontes (bridges). Esses sistemas de estabilização e as características do material serão descritas a seguir:
Barras metálicas
As novas barras são lisas, sem ranhuras nas extremidades; isso visa reduzir acidentes quando da retirada das barras (Fig. 1).
Estabilizadores
São fabricados em dois modelos diferentes, perperdiculares e oblíquos às barras. Cada modelo tem três tamanhos diferentes. Com isso, o cirurgião escolhe durante o ato cirúrgico qual o modelo que melhor se adapta a caixa torácica do paciente.
Figura 1 – Barras de titânio com extremidades lisas e conjunto de estabilizadores perpendiculares e oblíquos, com parafusos de fixação incorporados à estrutura dos estabilizadores.
Os estabilizadores têm o canal maior para introdução da barra, permitindo que mesmo depois de moldada a barra ainda possa ser acomodada no estabilizador. Isso evita ter que finalizar a moldagem da barra quando já colocada no paciente.
Os estabilizadores também têm parafusos incorporados em sua estrutura, evitando que se tornem corpos estranhos. Isso também faz com que o estabilizador possa ser fixado em qualquer ponto da barra (Fig 1).
Barras em sandwich
Nesta técnica, uma barra é colocada por cima (no subcutâneo) e travada na barra que esta colocada por baixo do esterno, estabilizando o conjunto. Esse sistema praticamente elimina possíveis deslocamentos das barras (Fig. 2).
Figura 2 – Barras em sandwich para serem locadas acima e abaixo do esterno.
Pontes (bridges)
São barras transversais que permitem a fixação segura de mais de uma barra (Figura 3). Esse sistema virtualmente elimina a possibilidade de deslocamento das barras.
Figura 3 – Rx de tórax em perfil demonstrando as barras transversais que fixam duas barras metálicas. O sistema praticamente elimina a possibilidade de deslocamento das barras.
Parafusos de esterno
Para serem fixados no esterno no inicio da cirurgia de forma que todo o procedimento possa ser realizado com elevação do esterno (manobra de Crane) (Fig. 4). Isso torna o procedimento mais seguro e ajuda a moldar a posição final do osso esterno e cartilagens.
Figura 4 – Parafusos de diferentes comprimentos para serem fixados no esterno. A perfuração na extremidade do parafuso permite a passagem de um fio de aço para criar uma alça que vai ser utilizada para fazer a elevação do esterno (manobra de Crane).
A exposição dessas características demostra que as possibilidades oferecidas pelo novo material Traumec são muito maiores que o material previamente existente.
27/07/23
Após o implante das barras é necessário checar se elas estão bem adaptadas à parede torácica do paciente. Isso deve ser feito para evitar que no pós-operatório as barras fiquem protrusas por baixo da pele. Não é infrequente que o ajuste final seja feito com elas já posicionadas. O instrumental para isso é o modelador de barras
Figura 1 – Modelador de barras
Para realizar a moldagem final da barra é fundamental não colocar o modelador na extremidade vazada da barra metálica por que essa área é mais frágil.
Figura 2 – Modelador na área vazada da barra ou sem englobar toda a largura da barra.
Não deve ser feito pelo risco de fratura ou de moldagem torcida da barra metálica dificultando a adaptação do parafuso em T.
Figura 3 – Modelador evitando área vazada e englobando toda a extensão da barra.
Posicionamento correto.
