21/07/23
Classicamente o tratamento cirúrgico do pectus excavatum (e também do pectus carinatum) é a cirurgia de Ravitch. A base dessa cirurgia é a retirada de todas as cartilagens para permitir o reposicionamento do osso esterno. Nos casos de pectus excavatum também e necessário utilizar algum dispositivo (tela ou barra metálica) para dar sustentação ao osso tentando evitar a recidiva do pectus.
Além de ser uma cirurgia trabalhosa por ser necessária a ressecção das cartilagens, as maiores críticas à técnica decorrem do fato de ser necessário realizar uma cicatriz frontal (na frente do peito) aliado a um índice de recidiva do pectus que em algumas series não é baixo (1). Além disso, essa cirurgia em crianças pequenas também traz o risco de desvascularizar o osso esterno, podendo alterar o seu desenvolvimento (2).
É por conta desses aspectos que a cirurgia minimamente invasiva, que é o MIRPE, se desenvolveu. No MIRPE as cicatrizes são laterais (menos aparentes), os procedimentos cirúrgicos em geral são menos invasivos por não envolver a ressecção de cartilagens, e as recidivas parecem ser menos frequentes.
Embora o MIRPE tenha se tornado o estado da arte no reparo dos pectus excavatum, há que se considerar que alguns casos ainda precisem ser corrigidos com a técnica de Ravitch.
Referências:
1. Scalise PN, Demehri FR. The management of pectus excavatum in pediatric patients: a narrative review. Transl Pediatr. 2023;12(2):208-220. doi: 10.21037/tp-22-361.
2. Tedde ML, de Beer SA. Correspondence on Should the Ravitch Procedure to Correct Pectus Excavatum Be Avoided in Young Children? J Chest Surg. 2022;55(3):252-254. doi: 10.5090/jcs.22.026.
21/07/23
A cirurgia minimamente invasiva do pectus excavatum foi descrita há 25 anos por um cirurgião americano chamado Donald Nuss, e por isso esse procedimento também é conhecido como cirurgia de Nuss (1). Essa técnica consiste em moldar uma barra metálica no formato que se quer dar ao tórax do paciente, introduzi-la em posição côncava por baixo do esterno e roda-la 180 graus reposicionando o esterno em sua posição anatômica (Fig. 1)
Figura 1 – Barra moldada em posição côncava por baixo do esterno à esquerda; e após ser rodada à direita.
Como ao longo do tempo essa técnica cirúrgica foi sendo modificada por vários autores, na literatura medica atual ela tem sido chamada de MIRPE (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum), uma designação que engloba todas essas alterações.
Essas modificações foram sendo introduzidas no sentido de tornar a cirurgia mais segura. Por exemplo, eu mesmo sugeri uma modificação técnica cujo objetivo é tornar a dissecção do túnel retroestenal mais segura. Essa modificação decorreu de um projeto de pesquisa e está publicada (2).
Mas além das modificações técnicas há um outro aspecto. O reparo minimamente invasivo do pectus excavatum (MIRPE) é uma técnica cirúrgica que depende de um material cirúrgico dedicado (barras metálicas e estabilizadores) para poder ser realizada. Por anos o único material disponível no País era importado, e esse material apresenta limitações: é um material concebido para se usar apenas uma barra, quando são utilizadas duas barras no mesmo paciente, a alternativa é fazer uma fixação improvisada, por exemplo. Recentemente essa situação mudou.
Em decorrência de dois projetos de pesquisa realizados no InCor (3), em 2022 foi disponibilizado um material de fabricação nacional que alterou muito esse quadro. Esse novo material tem algumas características que tornaram a cirurgia mais segura e mais efetiva do ponto de vista anatômico, ou estético.
Referências:
1. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 1998;33(4):545-52. doi: 10.1016/s0022-3468(98)90314-1.
2. Tedde ML, Togoro SY, Eisinger RS, Okumura EM, Fernandes A, Pêgo-Fernandes PM et al. Back to the future: a case series of minimally invasive repair of pectus excavatum with regular instruments. J Bras Pneumol. 2019;45(1):e20170373. doi: 10.1590/1806-3713/e20170373.
3. Os projetos CAAE 73412417.0.1001.0068 e CAAE 29724420.1.0000.0068 foram fundeados pela FAPESP processo nº 2014/15290-7, e Hospital Alemão Oswaldo Cruz, e contaram com a parceria da Traumec Tecnologia e Implantes.
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Como qualquer procedimento cirúrgico a correção do pectus excavatum, seja pela técnica de Ravitch ou por MIRPE, tem riscos. A lista de possíveis complicações relacionadas, tanto a uma quanto a outra é longa, mas felizmente essas complicações tem baixa incidência, ou seja, raramente ocorrem (1).
Neste espaço limitado vamos nos ater a comentar duas complicações que, embora raras, tem um potencial de gravidade muito grande. Elas são: a) lesão de órgãos mediastinais na dissecção do túnel retroesternal e b) deslocamento das barras metálicas.
A dissecção do túnel retroesternal é um tempo cirúrgico importante. E nesse local, por trás do esterno e na frente do pericárdio, que as barras metálicas irão ficar apoiadas para empurrar o esterno para frente e corrigir o pectus. Mas o que ocorre é que esse espaço é muito pequeno e, por isso, a criação do túnel deve ser feita com cuidado para evitar lesar estruturas importantes. Nos já havíamos descrito uma modificação técnica cujo objetivo era tornar mais seguro esse tempo cirúrgico (2). E essa situação melhorou mais ainda com o novo material nacional para realizar o MIRPE. Existe agora disponível um sistema que permite tracionar para cima o osso esterno, a chamada manobra de Crane (3,4). Essa manobra aumenta o espaço entre o esterno e o pericardio tornando muito mais segura a dissecção do túnel retroesternal.
A outra complicação seria é o deslocamento das barras metálicas por que a barra deslocada pode comprimir estruturas vitais. No material tradicional, a única maneira para fixar as barras metálicas colocadas no tórax do paciente era um modelo de estabilizador. Entretanto, existem inúmeros casos de barras que se deslocaram apesar de estarem com estabilizador. O novo material nacional tem três sistemas diferentes de se fixar as barras metálicas: estabilizadores (são 6 modelos diferentes), barras em sandwich e pontes. Com esse material, é muito improvável que as barras se desloquem.
E um outro aspecto que contribui para reduzir complicações é que as barras do novo material nacional são feitas de titânio. O titânio é o material por excelência para se fabricar próteses implantáveis e isso reduz a chance de haver alergia e rejeição aos implantes.
E inquestionável que o MIRPE realizado com o novo material nacional se tornou mais seguro. Entretanto, como em qualquer procedimento cirúrgico, infelizmente complicações ainda podem ocorrer.
Referências:
1. Akhtar M, Razick DI, Saeed A, Baig O, Kamran R, Ansari U, Sajid Z, Rahman JE. Complications and Outcomes of the Nuss Procedure in Adult Patients: A Systematic Review. Cureus. 2023;15(2):e35204. doi: 10.7759/cureus.35204. eCollection 2023 Feb.
2. Tedde ML, Togoro SY, Eisinger RS, Okumura EM, Fernandes A, Pêgo-Fernandes PM et al. Back to the future: a case series of minimally invasive repair of pectus excavatum with regular instruments. J Bras Pneumol. 2019;45(1):e20170373. doi: 10.1590/1806-3713/e20170373.
3. Park HJ, Chung WJ, Lee IS, Kim KT. Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2008;43(1):74-8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2007.09.022.
4. Park HJ, Rim G. Development of a Screw-Crane System for Pre-Lifting the Sternal Depression in Pectus Excavatum Repair: A Test of Mechanical Properties for the Feasibility of a New Concept. J Chest Surg. 2021;54(3):186-190. doi: 10.5090/jcs.21.008.
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Pacientes portadoras de pectus excavatum podem apresentar assimetria mamaria e, às vezes, procuram correção simultânea do pectus e das mamas. No meu entender, a correção cirúrgica do pectus sempre deve ser realizada antes.
A principal razão é que há trabalhos na literatura mostrando que muitas vezes não existe diferença de volume de tecido mamário entre as mamas, e com a correção do pectus a mama “menor” acaba “aumentado” de tamanho (1). Ou seja, a correção do pectus pode fazer com que a paciente reconsidere sua ideia de realizar mamoplastia.
A segunda razão é que nas cirurgias de implante de próteses (sejam as barras metálicas ou as próteses mamárias) existe uma preocupação grande em evitar infecções que podem levar a perda dos procedimentos caso isso ocorra. Nessas situações, reduzir a manipulação e o tempo cirúrgico podem contribuir para evitar infecções.
Por esses motivos não indico correção simultânea do pectus e das mamas. Considero mais prudente corrigir o pectus, aguardar a cicatrização completa, para só então a paciente decidir se necessita ou não realizar a mamoplastia.
Referências:
1. Rha EY, Kim JM, Yoo G, Jeong JY, Hwang DK, Kim KJ. Is breast asymmetry caused by volume differences in women with pectus excavatum? J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(4):470-4. doi: 10.1016/j.bjps.2015.12.003.
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As barras metálicas são retiradas em geral após três anos da colocação (1). Alguns pacientes questionam o por que de não poderem ficar com a barra se ela não estiver incomodando. Há que lembrar que caso o paciente tenha uma emergência e necessite manobras de ressuscitação, as barras podem dificultar essas manobras.
Referências:
1. Infante M, Voulaz E, Morenghi E, Campisi A, Bottoni E, Falezza G et al. What Is the Appropriate Timing for Bar Removal After the Nuss Repair for Pectus Excavatum? J Surg Res. 2023;285:136-141. doi: 10.1016/j.jss.2022.12.029.
21/07/23
A literatura registra que, embora sejam raros, há casos de sangramento quando da retirada das barras metálicas. Entretanto, deve-se comentar que as barras tradicionais tinham as extremidades com ranhuras e isso podia ser um fator a mais para causar sangramento.
As novas barras nacionais são lisas, sem ranhuras nas extremidades. Serviços médicos que utilizam material semelhante, sem ranhuras, registram índices de 0,5 a 1% de sangramento quando da retirada das barras metálicas (1).
Referências:
1. Park HJ, Kim KS. Pectus bar removal: surgical technique and strategy to avoid complications. J Vis Surg. 2016;2:60. doi: 10.21037/jovs.2016.02.27. eCollection 2016.
