21/07/23
A limitação de exercícios causados pela deformidade aliada à alteração cosmética pode causar alterações no comportamento social do paciente, que podem resultar em importante redução da qualidade de vida. Há trabalhos mostrando que muitas vezes os portadores de pectus excavatum podem evitar atividades sociais, apresentar baixa na autoconfiança, imagem corpórea ruim além de um misto de sentimentos como ansiedade, tristeza e frustração (1,2).
Mas além desses aspectos, um trabalho recém-publicado mostrou que até mesmo a performance escolar dos portadores de pectus pode ser impactada, e que o grupo submetido a correção cirúrgica tem performance escolar melhor do que aqueles que não tiveram o pectus corrigido (3).
A importância da cirurgia corretiva do pectus para a melhora da angustia psicológica, da qualidade de vida e da tolerância ao exercício está bem documentada na literatura. Nosso grupo mesmo já tem uma publicação nesse sentido (4). Nesse cenário, não tratar não é uma opção.
Referências:
1. Viggiano D, Bongiolatti S, Borgianni S, Lo Piccolo R, Voltolini L, Gonfiotti A. Nuss Technique for Pectus Excavatum in Adult Patients: Cosmetic Satisfaction and Improvement of Quality of Life in a Single-Center Experience. Front Surg. 2022;9:903791. doi: 10.3389/fsurg.2022.903791. eCollection 2022.
2. Norlander L, Sundqvist AS, Anderzén-Carlsson A, Dreifaldt M, Andreasson J, Vidlund M. Health-related quality of life after Nuss procedure for pectus excavatum: a cross-sectional study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022;35(1):ivac031. doi: 10.1093/icvts/ivac031.
3. Li H, Fan S, Kong X, Pan Z, Wu C, Li Y, Wang G, Dai J, He D, Wang Q. Academic performance in children with pectus excavatum: a real-world research with propensity score matching. Ther Adv Respir Dis. 2023;17:17534666231155779. doi: 10.1177/17534666231155779.
4. de Carvalho RLC, Tedde ML, de Campos JRM, Hamilton NN, Guilherme GF, Sousa VM et al. Quality of life outcomes after minimally invasive repair of pectus excavatum utilizing a new set of metallic bars and stabilizers. J Pediatr Surg. 2021;56(3):545-549. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2020.06.036.
21/07/23
A tomografia computadorizada (CT) de tórax é parte integrante da avaliação de paciente com pectus excavatum. Entretanto, a CT de tórax deve ser feita de maneira diferente do que na maioria das CTs de tórax rotineiras. Vou detalhar como solicito a CT de tórax em casos de pectus.
A primeira orientação é que no pedido do exame seja incluída a solicitação de reconstrução sagital das imagens. Essa incidência ajuda a avaliar a presença ou não das sínfises esternais e da forma do osso esterno.
Outro aspecto importante é que para que o exame tenha uma imagem nítida o paciente não pode respirar (pausa respiratória) enquanto o exame está sendo feito. O problema é que na maior parte das vezes a CT de tórax é solicitada para avaliar pulmões ou órgãos intratorácicos. Nesses casos, o exame deve ser feito com expansão pulmonar para aumentar a acurácia diagnostica do método.
Tanto é assim que antes de iniciar o exame o paciente ouve uma gravação que orienta a encher o peito de ar (inspirar profundamente) e prender a respiração. No caso do pectus, é o oposto. O exame é para avaliar a parede torácica e, portanto, não é desejável que o paciente faça inspiração profunda porque essa manobra reduz a profundidade do pectus no exame (1).
Assim, quando você for fazer a tomografia e ouvir a gravação orientando para “encher o pulmão de ar”, lembre-se de puxar só um pouco de ar para não ficar sem folego (mas não faça inspiração profunda) e, em seguida, prenda a respiração para o exame ser completado.
Portanto, um pedido de tomografia ficaria assim: “CT de tórax sem contraste, com reconstrução sagital (realizar o exame em pausa respiratória sem inspiração profunda).”
Um outro ponto é como dar acesso ao exame para seu medico. O ideal é que a clínica de radiologia onde você fez o exame permita avaliar on line, no site da própria clínica.
Mas além disso, muitas vezes será necessário realizar medidas na sua tomografia. Para isso vamos precisar do arquivo digital do exame, que se chama DICOM. Essa sigla vem do Inglês e significa Digital Image and Communications in Medicine (você não precisa decorar isto).
Portanto, quando for fazer a tomografia, avise na clínica que seu médico vai precisar baixar o DICOM da tomografia e não esqueça de pedir o login e senha para isso.
Referências:
1. Togoro SY, Tedde ML, Eisinger RS, Okumura EM, de Campos JRM, Pêgo-Fernandes PM. The Vacuum Bell device as a sternal lifter: An immediate effect even with a short time use. J Pediatr Surg. 2018;53(3):406-410. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2017.04.016.
21/07/23
Alguns aspectos relacionados a exercícios físicos no pectus merecem comentários. As pessoas perguntam se exercícios físicos são bons para o pectus (seja excavatum ou carinatum).
A resposta é: Não, não é!
Exercícios físicos não alteram a deformidade, mas ajudam muito os portadores de pectus. O racional é que os exercícios físicos melhoram a postura, o desenvolvimento da caixa torácica, estimulam crescimento saudável, melhoram o bem estar psicológico, etc…A finalidade do exercício não é corrigir o pectus, mas estimular o desenvolvimento saudável da criança/jovem.
Entidades medicas conceituadas recomendam que crianças de 3 a 5 anos devam ser fisicamente ativas e de 6 a 17 anos devam ter no mínimo 60 minutos por dia de atividade física intensa. Obviamente que as recomendações persistem para adultos (1).
Outra pergunta frequente é se natação é o esporte ideal para portadores de pectus?
Não existe “esporte ideal” para pectus. Natação é um excelente exercício, mas não é facilmente acessível, e em geral esse acesso não é barato. Por conta disso, nunca recomendo natação nem nenhum outro esporte específico para os pacientes. Minha conduta é perguntar qual o esporte que o paciente prefere porque com isso ele vai praticar mais tempo e mais intensamente.
Também não é incomum as mães contarem que o filho pratica determinada atividade às terças e quintas feiras, por exemplo. A pergunta que faço é: “E o que ele pratica nos outros cinco dias da semana? ”. Não é demais reforçar que, principalmente para crianças e adolescentes, a atividade física deva ser diária!
Importante lembrar que além de academias e clubes, a atividade física pode ser praticada em casa. A internet tem muitos vídeos tutoriais que ilustram como fazer exercícios sem depender de dispositivos, utilizando apenas o peso do corpo. Recomendo sempre que os pacientes façam no mínimo três exercícios, um deles para fortalecimento da musculatura geral e dois para melhorar a postura. Os exercícios são estes:
⦁ Ponte ou prancha: permanecer o maior tempo possível apoiado nos cotovelos e ponta dos pés. Fortalece a musculatura de forma geral (Fig. 1).
Figura 1 – Representação esquemática de ponte ou prancha.
⦁ Superman: adotar a posição de voo do Superman e permanecer o maior tempo possível. Fortalece a musculatura paravertebral. Ajuda a corrigir a postura (Fig. 2).
Figura 2 – Posição Superman.
⦁ Alongamento do tendão do musculo peitoral: com o braço estendido e apoiado, gire o corpo no sentido de alongar o musculo peitoral. Faça com os dois braços. Ajuda a corrigir a postura (Fig. 3).
Figura 3 – Representação esquemática do alongamento do musculo peitoral esquerdo à esquerda, e do peitoral direito do lado direito.
Existem inúmeras variações destes exercícios; na internet você encontra vídeos com orientações adequadas.
Referências:
1. https://www.heart.org/en/healthy-living/fitness/fitness-basics/aha-recs-for-physical-activity-in-adults
21/07/23
Há alguns anos foi sugerido que um dispositivo gerador de vácuo aplicado na parede torácica, sobre a área do defeito, poderia corrigir o pectus excavatum. A ideia simplista (e errônea) de que o vacuum bell possa substituir uma cirurgia corretora do pectus, sem os riscos cirúrgicos, é tão sedutora quanto falsa.
Até onde seja de meu conhecimento não há evidencias na literatura medica que confirmem que o vacuum bell reposicione o osso esterno que, nos casos de pectus, está projetado para dentro do tórax. O único efeito comprovado do vacuum bell foi que ele causa aumento do tecido adiposo (tecido gorduroso) provocando espessamento da parede torácica anterior, mas sem alterar a posição do osso esterno (1). Um trabalho recente mostra que numa parcela pequena de pacientes o espessamento médio da parede é de apenas 0,7 cm após meses de uso (2)!
Lamentavelmente os pacientes não estão cientes destes fatos. Os usuários do vacuum bell precisam saber que, na pratica, mesmo após meses de uso, o vacuum bell não irá alterar o pectus mas apenas “engordar” a pele na região onde foi aplicado.
Também há autores que defendem que em crianças menores o vacuum bell possa ter efeito; ou que o vacuum bell usando no pré-operatório possa tornar a cirurgia mais fácil…Mas, mais uma vez, não existe comprovação cientifica dessas presunções.
O motivo pelo qual não indico o vacuum bell para os pacientes é exatamente esse: porque não existem evidências cientificas a respaldar seu uso.
Referências:
1. Tedde M. Letter to the Editor in response to: The hidden (and fatty) side of vacuum bell. J Pediatr Surg. 2022;57(11):746. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2022.05.017.
2. Toselli L, Chinni E, Nazar-Peirano M, et al. Determinants of success associated with vacuum bell treatment of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2022 S0022-3468(22)00283-4. doi:10.1016/j.jpedsurg.2022.04.010.
21/07/23
Existem outros “tratamentos” chamados não invasivos para o pectus excavatum, mas o problema é o mesmo. É possível encontrar alguns trabalhos “científicos” publicados sobre essas técnicas, mas são publicações realizadas com metodologia precária, o que invalida qualquer conclusão expressa nesses trabalhos. Até onde seja de meu conhecimento, nenhum desses tratamentos tem evidencias cientificas a respalda-los.
Entretanto, no pectus carinatum a situação se inverte. A imensa maioria dos pectus carinatum devem ser tratados com métodos não invasivos.
