28/07/23
O surgimento de um novo material para ser utilizado no reparo minimamente invasivo do pectus tem provocado confusão com o material já existente em nosso meio. Entretanto, a diferença e as possibilidades com o novo material são substanciais. Nesse sentido, é importante destacar as principais características desse novo material.
Cenário
Desde que se iniciou o reparo minimamente invasivo do pectus excavatum (MIRPE) há 25 anos, o único material que os cirurgiões dispunham eram as barras metálicas importadas. Essas barras:
a) têm ranhuras nas extremidades e são de aço inox;
b) a fixação das barras é por meio de estabilizadores perpendiculares à barra;
c) essas barras foram desenvolvidas para serem usadas isoladamente. Nos casos que exigem usar mais do que uma, é necessário improvisar: as barras têm que ser amarradas com fios de aço.
O novo material
Produzido pela Traumec (Rio Claro, SP) é um conjunto de dispositivos implantáveis que foram desenvolvidos para serem utilizados no reparo minimamente invasivo do pectus excavatum (MIRPE) e do pectus carinatum (MIRPC).
A principal característica desse material é dispor de três sistemas diferentes para a estabilização das barras metálicas: estabilizadores, barras em sandwich e pontes (bridges). Esses sistemas de estabilização e as características do material serão descritas a seguir:
Barras metálicas
As novas barras são lisas, sem ranhuras nas extremidades; isso visa reduzir acidentes quando da retirada das barras (Fig. 1).
Estabilizadores
São fabricados em dois modelos diferentes, perperdiculares e oblíquos às barras. Cada modelo tem três tamanhos diferentes. Com isso, o cirurgião escolhe durante o ato cirúrgico qual o modelo que melhor se adapta a caixa torácica do paciente.
Figura 1 – Barras de titânio com extremidades lisas e conjunto de estabilizadores perpendiculares e oblíquos, com parafusos de fixação incorporados à estrutura dos estabilizadores.
Os estabilizadores têm o canal maior para introdução da barra, permitindo que mesmo depois de moldada a barra ainda possa ser acomodada no estabilizador. Isso evita ter que finalizar a moldagem da barra quando já colocada no paciente.
Os estabilizadores também têm parafusos incorporados em sua estrutura, evitando que se tornem corpos estranhos. Isso também faz com que o estabilizador possa ser fixado em qualquer ponto da barra (Fig 1).
Barras em sandwich
Nesta técnica, uma barra é colocada por cima (no subcutâneo) e travada na barra que esta colocada por baixo do esterno, estabilizando o conjunto. Esse sistema praticamente elimina possíveis deslocamentos das barras (Fig. 2).
Figura 2 – Barras em sandwich para serem locadas acima e abaixo do esterno.
Pontes (bridges)
São barras transversais que permitem a fixação segura de mais de uma barra (Figura 3). Esse sistema virtualmente elimina a possibilidade de deslocamento das barras.
Figura 3 – Rx de tórax em perfil demonstrando as barras transversais que fixam duas barras metálicas. O sistema praticamente elimina a possibilidade de deslocamento das barras.
Parafusos de esterno
Para serem fixados no esterno no inicio da cirurgia de forma que todo o procedimento possa ser realizado com elevação do esterno (manobra de Crane) (Fig. 4). Isso torna o procedimento mais seguro e ajuda a moldar a posição final do osso esterno e cartilagens.
Figura 4 – Parafusos de diferentes comprimentos para serem fixados no esterno. A perfuração na extremidade do parafuso permite a passagem de um fio de aço para criar uma alça que vai ser utilizada para fazer a elevação do esterno (manobra de Crane).
A exposição dessas características demostra que as possibilidades oferecidas pelo novo material Traumec são muito maiores que o material previamente existente.
27/07/23
Após o implante das barras é necessário checar se elas estão bem adaptadas à parede torácica do paciente. Isso deve ser feito para evitar que no pós-operatório as barras fiquem protrusas por baixo da pele. Não é infrequente que o ajuste final seja feito com elas já posicionadas. O instrumental para isso é o modelador de barras
Figura 1 – Modelador de barras
Para realizar a moldagem final da barra é fundamental não colocar o modelador na extremidade vazada da barra metálica por que essa área é mais frágil.
Figura 2 – Modelador na área vazada da barra ou sem englobar toda a largura da barra.
Não deve ser feito pelo risco de fratura ou de moldagem torcida da barra metálica dificultando a adaptação do parafuso em T.
Figura 3 – Modelador evitando área vazada e englobando toda a extensão da barra.
Posicionamento correto.
21/07/23
A principal característica do pectus excavatum (PE) é o deslocamento do esterno, e das cartilagens e costelas adjacentes para dentro do tórax. O PE, também chamado de “tórax em funil” (funnel chest), é a deformidade mais comum da parede torácica e, em um trabalho realizado na população brasileira, apresentou prevalência estimada de 1,2% (1).
Também costuma-se dizer que homens são afetados 3-5 vezes mais frequentemente do que as mulheres, mas isso pode ser um viés, talvez porque homens procurem mais o atendimento médico para pectus que as mulheres. O PE também compreende aproximadamente 90% de todas as deformidades da parede torácica e geralmente é esporádica, embora grupos de casos familiares tenham sido documentados (2).
Referências:
1. Westphal FL, Lima LC, Lima Neto JC, Chaves AR, Santos Júnior VL, Ferreira BL. Prevalence of pectus carinatum and pectus excavatum in students in the city of Manaus, Brazil. J Bras Pneumol. 2009 Mar;35(3):221-6. doi: 10.1590/s1806-37132009000300005.
2. Creswick HA, Stacey MW, Kelly RE Jr, et al: Family study of the inheritance of pectus excavatum. J Pediatr Surg 41:1699-1703, 2006
21/07/23
Existem diferentes formas de classificar o pectus excavatum (PE) (1,2), mas nenhuma delas é a ideal.
A classificação mais utilizada é o índice de Haller, mas não porque ele seja melhor que os outros índices. O motivo para isso é que as fontes pagadoras (seguradoras medicas) nos EUA adotam esse índice como referência.
Do ponto de vista prático, os pectus podem ser divididos em dois grandes grupos porque o tratamento e os possíveis resultados alcançados podem variar. Os grupos são:
a) pectus tipo saucer (pires) ou grand canyon – nesse tipo de pectus a deformidade envolve toda ou quase toda a extensão do osso esterno (Fig. 1).
Figura 1 – Pectus excavatum tipo grand canyon.
b) pectus tipo cup (xicara) ou localizado – conforme o próprio nome, a deformidade do osso esterno é bem localizada (Fig 2). De forma geral, o pectus tipo cup é mais problemático para corrigir.
Figura 2 – Pectus excavatum tipo cup.
Outro aspecto é que os PE podem ser simétricos ou assimétricos, sendo que em geral a depressão é mais predominante do lado direito. Essa assimetria é dada pela torção do osso esterno e esse fator deve ser levado em conta porque a correção nos casos que tem torcao esternal pode resultar em algum grau de pectus carinatum no pós-operatório.
Referências:
Park HJ, Lee SY, Lee CS, Youm W, Lee KR. The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann Thorac Surg 2004;77: 289–95.
Choi JH, Park IK, Kim YT, Kim WS, Kang CH. Classification of Pectus Excavatum According to Objective Parameters From Chest Computed Tomography. Ann Thorac Surg. 2016;102(6):1886-1891. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.079.
21/07/23
Dependendo da severidade da depressão da parede torácica, o pectus excavatum pode se apresentar como um problema cosmético ou como uma entidade com sintomas cardiopulmonares debilitantes tais como desconforto respiratório, fadiga, dor torácica, taquicardia e intolerância a exercícios (1,2).
Com o avançar da idade a parede torácica do paciente pode ficar menos flexível levando a progressão dos sintomas (3).
O desenvolvimento dos sintomas na 4ª e 5ª décadas de vida em quase metade dos pacientes foi relatado em um trabalho, sendo que esses pacientes apresentaram regressão da sintomatologia após a correção cirúrgica (4).
Referências:
1. Chao CJ, Jaroszewski DE, Kumar PN, Ewais MM, Appleton CP, Mookadam F et al. Surgical repair of pectus excavatum relieves right heart chamber compression and improves cardiac output in adult patients–an intraoperative transesophageal echocardiographic study. Am J Surg. 2015;210(6):1118-24. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.07.006.
2. Kelly RE Jr, Cash TF, Shamberger RC, Mitchell KK, Mellins RB, Lawson ML et al. Surgical repair of pectus excavatum markedly improves body image and perceived ability for physical activity: multicenter study. Pediatrics. 2008;122(6):1218-22. doi: 10.1542/peds.2007-2723.
3. Winkens RA, Guldemond FI, Hoppener PF, Kragten HA, Knottnerus JA. Symptomatic pectus excavatum in seniors: an exploratory study on clinical presentation and incidence in daily practice. ISRN Family Med. 2013;2013:373059. doi: 10.5402/2013/373059. eCollection 2013.
4. Jaroszewski DE, Fonkalsrud EW. Repair of pectus chest deformities in 320 adult patients: 21 years experience. Ann Thorac Surg. 2007;84(2):429-33. doi: 10.1016/j.athoracsur.2007.03.077.
